高达70%因心绞痛症状接受侵入性冠状动脉造影(CAG)的患者并未发现阻塞性冠状动脉疾病，其中很大一部分患者的症状由INOCA造成[1]。最新研究表明，INOCA是一类强异质性疾病，相较无缺血性心脏病的正常人群，主要不良心血管事件（MACEs）和全因死亡风险增加[2]，后续卫生经济学负担也大幅上涨[3]。冠脉微循环障碍（CMD）是INOCA主要致病机制，可通过诱发心肌血流量（MBF）和冠脉血流储备（CFR）减低导致MACEs发生。因此精准评估CMD并建立INOCA患者的精准预后体系必要且紧迫。
PET-CT已被证实可精准评估CMD，其衍生的MBF和CFR在INOCA患者中具有较高的预后价值[4]，但受限于难以获取的显像药物和昂贵的检查费用，临床实践中很难广泛推广。目前，最新心脏专用机碲锌镉（CZT）-SPECT血流定量技术有望为评估CMD提供新工具。相较于普通碘化钠（NAI）-SPECT，可提供8-10倍灵敏度、2倍空间分辨率[5]，且显像药物易获取、检查费用低，已被证实与PET-CT在评估CMD方面具有良好的一致性[6]。但CZT-SPECT血流定量技术在INOCA患者中的预后价值尚未阐明。该研究证实了CZT-SPECT血流定量技术可用于INOCA患者精准预后预测，弥补了SPECT层面上INOCA患者最佳预后阈值的空白，定义了全新的INOCA患者CZT-SPECT预后指标体系，有望为临床医生提供新的诊断策略和预后监测手段，对INOCA患者的诊疗模式遴选具有重要意义。
作者回顾性分析了118例行CZT-SPECT血流定量技术检查的INOCA患者，经过中位随访时间15个月，19例（16.1%）病人发生了MACEs，且 MACEs组的负荷心肌血流量（sMBF）、CFR及部分心肌灌注显像半定量参数均低于非MACEs组。此外涉及CMD的大部分研究仍将PET-CT-CFR<2作为诊断和预后评价的阈值标准，SPECT层面上针对INOCA患者的个性化精准阈值仍属空白。结果表明预测INOCA患者MACEs的最佳阈值为CFR<2.52（敏感性84.2%，特异性77.8%，AUC 0.83，p<0.0001）（图1a），sMBF<3.16（敏感性84.2%，特异性79.8%，AUC 0.86，p<0.0001）（图1b），并且K-M生存曲线提示该阈值具有优秀的危险分层价值，CFR (log-rank=16.92, p<0.0001)（图2a），sMBF (log-rank=28.61, p<0.0001)（图2b），证实了CZT-SPECT血流定量技术在INOCA患者中具有较强的预后价值。
图1. INOCA患者sMBF和CFR预测阈值
（图源：Zhang H, et al., EJNMMI, 2023）
图2. 基于风险阈值的K-M生存曲线
（图源：Zhang H, et al., EJNMMI, 2023）
作者进一步探索了SPECT层面上sMBF和CFR两种指标在预后价值体系中的权重。首先根据sMBF和CFR的一致性，将118例INOCA患者分为四组：第一组（CFR<2.52, sMBF<3.16，n=19, MACEs%=58.0%）；第二组（CFR<2.52, sMBF≥3.16, n=17, MACEs%=21.0%）；第三组（CFR≥2.52, sMBF<3.16, n=15, MACEs%=21.0%）；第四组（CFR≥2.52, sMBF≥3.16, n= 67, MACEs%=0.00%）。K-M生存曲线提示CFR和sMBF均受损与单独sMBF受损预后无明显差异（log-rank= 0.075, p = 0.78），但单独sMBF受损较单独CFR受损预后差（log-rank = 4.01, p = 0.04）。
图3. INOCA患者4种亚组的K-M生存曲线
（图源：Zhang H, et al., EJNMMI, 2023）
其次作者基于Cox多因素回归分析筛选出的变量构建了5种预后模型，通过计算模型一致性指数（C-index）证实纳入CFR无法提升模型预测能力，而纳入sMBF（C-index=0.92）则比CFR（C-index=0.86，p=0.022）有更显著的预后价值递增（表1）。
表1. 五种预后模型C-index比较
（表源：Zhang H, et al., EJNMMI, 2023）
最后作者通过净重新分类指数（NRI）及综合判别改善指数（IDI）全方位展示两种指标对预后模型改善情况。最终结果证实了sMBF（NRI = 0.19; IDI = 0.10）可为INOCA预后模型提供更显著的改善效能，并且sMBF和CFR预后价值均显著超过常规半定量心肌灌注显像参数（表1-2）。
表2. 五种预后模型NRI和IDI比较
（表源：Zhang H, et al., EJNMMI, 2023）
