引言
发热伴血小板减少综合征（SFTS）是由发热伴血小板减少综合征病毒（SFTSV）引起的一种新发感染性疾病。SFTSV于2010年首次在中国被发现，随后在韩国、日本、越南等国家广泛流行。SFTS临床以发热伴血小板减少为主要特征，重症患者可因多脏器功能衰竭而亡。近年来，SFTS患者发病人数逐年升高，重症患者进展迅速、病死率高，可达12%-30%。鉴于目前缺乏有效的抗病毒治疗和疫苗，迫切需要研究SFTS的发病机制。
SFTS与宿主免疫应答异常密切相关，SFTSV可诱导机体产生细胞因子风暴，导致多器官功能障碍综合征、休克、弥散性血管内凝血、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）和死亡。免疫细胞（如巨噬细胞和浆母细胞）已被确定为SFTSV感染的靶细胞，淋巴细胞亚群功能障碍和炎症反应失控可导致SFTS疾病进行性恶化迁延。因此，全面评价外周免疫谱对于研究SFTS的免疫发病机制至关重要。此外，有关于SFTS预后的免疫标志物信息较少。
近期，华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科黄铭、王婷、黄逸为共同第一作者，刘为勇、侯红艳为共同通讯作者在Clinical Immunology（IF：10.190）上发表了题为“The clinical and immunological characteristics in fatal severe fever with thrombocytopenia syndrome virus (SFTSV) infection”的文章，通过对外周免疫谱进行全面评估，以进一步了解重症SFTS的免疫发病机制，并结合实验室和免疫学指标评价重症SFTS患者预后，旨在为及时有效的干预提供关键指标。
研究设计
研究纳入47例急性SFTSV感染患者，其中24例在随访中死亡，同时招募了54例健康对照者。采用流式细胞术检测外周血淋巴细胞亚群的百分比、绝对计数和表型。通过比较死亡和存活SFTS患者的免疫状况，分析预测SFTS预后的潜在标志物。
图1 SFTSV感染患者的基本特征
研究结果
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急性SFTSV感染的外周免疫特征
研究结果显示，与健康对照组相比，SFTS患者：
◆ CD3+T、CD4+T、CD8+T和NKT细胞百分比显著下降，NK细胞和B细胞百分比显著增加（图2A）；
◆ 各淋巴细胞亚群的绝对计数均显著下降（图2A）；
◆ CD4+T和CD8+T细胞上CD28的表达显著下降，CD8+T细胞上HLA-DR的表达显著增加（图2B）；
◆CD4+T和CD8+T细胞中纯真亚群（CCR7+CD45RA+）的百分比显著下降，终末分化效应记忆CD4+T细胞亚群(TEMRA，CCR7-CD45RA+)和效应记忆CD8+T细胞亚群（TEM，CCR7-CD45RA-）的百分比显著增加（图2C）；
◆ Treg细胞百分比未见明显差异，但纯真Tregs百分比显著下降（图2D）；
◆ 非转换记忆B细胞亚群（CD27-IgD+）百分比显著下降，双阴性B细胞亚群（CD27-IgD-）百分比显著增加（图2E）；
◆ 浆母细胞（CD27highCD38high）在总B细胞或淋巴细胞中的比例显著增加（图2E）。
表明在SFTSV感染的急性期，外周血淋巴细胞亚群失衡，表现为各淋巴细胞亚群数量减少，并伴有T细胞的高活化和耗竭表型，以及浆母细胞过度增殖。
图2 SFTS患者与健康对照组的各淋巴细胞亚群比较
对免疫指标进行分层聚类分析（图3F），结果表明SFTS患者适应性免疫应答受损。基于35项免疫指标的t-SNE分析显示（图3G），SFTS患者可以很好地与健康对照组区分开来。ROC曲线分析显示（图3H-I），外周免疫指标如CD4+T、CD3+T、总淋巴细胞、NKT、CD8+T、NK细胞的绝对计数以及浆母细胞、双阴性B细胞的百分比在区分SFTS患者和健康对照组的免疫状态方面表现出有效的性能（AUC>0.80）。
图3 SFTS的免疫特征分析
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SFTS的预后因素
研究进一步比较了SFTS发病后28天内死亡患者和存活患者的实验室和免疫学指标，探索SFTS的潜在预后标志物。
结果显示（图4），与存活患者相比，死亡患者：
◆ 天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、炎症标志物（包括铁蛋白、C反应蛋白[CRP]、降钙素原[PCT]、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α）和凝血标志物（包括活化部分凝血活酶时间[APTT]、凝血酶原时间[PT]、凝血酶时间[TT]）显著增加；
◆ 浆母细胞百分比显著增加，纯真B细胞百分比显著下降，提示B细胞的高活化免疫状态。
表明死亡SFTS患者的高炎症状态、凝血功能障碍和免疫失衡较存活患者更为明显。
图4 死亡与存活患者的实验室和免疫学指标比较
ROC分析显示（图5B-C），区分死亡和存活SFTS患者的最佳指标是IL-10（AUC为0.861）。t-SNE分析表明了SFTS患者免疫状态的异质性，以及使用实验室和免疫学指标区分死亡患者和存活患者的可能性（图5E）。
图5 死亡与存活患者的实验室和免疫学指标分析
多变量Cox回归分析和Kaplan-Meier生存分析显示（图6-7），高水平PCT、IL-6、IL-10、TNF-α、APTT和TT与SFTS不良预后显著相关。
图6 总生存期的单变量和多变量Cox回归分析
图7 不同PCT、IL-6、TNF-α、IL-10、TT和APTT水平组患者的生存率
比较死亡和存活患者入院至出院上述指标的动态变化发现（图8），处于恢复期的存活患者PCT、IL-6、APTT和TT水平恢复正常，但死亡患者持续升高；仅在存活患者中观察到IL-10水平降低，死亡患者中TNF-α似乎升高。
图8 入院至出院或死亡期间各指标的动态变化
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合并HLH的SFTS患者外周免疫特征
HLH的特征（如高铁蛋白、细胞因子风暴）是SFTS患者死亡风险增加的关键因素，本研究同样证实（图9B），合并HLH的SFTS患者具有更高的死亡率。因此，早期识别HLH可以减少不良预后甚至死亡的可能性。
t-SNE分析显示（图9A），合并或不合并HLH的SFTS患者可通过实验室联合免疫学指标进行区分。在免疫学指标方面（图9C-D），与不合并HLH的SFTS患者相比，合并HLH的SFTS患者CD3+T、CD4+T、CD28+CD8+T、纯真B细胞百分比显著下降，B细胞、双阴性B细胞和浆母细胞百分比显著增加。结合实验室指标发现（图10），合并HLH的SFTS患者表现为高炎症状态、凝血功能障碍及T、B细胞应答明显失调。
图9 合并或不合并HLH患者的免疫状态
图10 合并或不合并HLH患者的临床和实验室检查
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不同集群SFTS患者的预后
此外，研究人员通过K均值聚类分析将患者分成两个表达特征组：cluster 1和cluster 2。cluster 1的死亡率显著高于cluster 2，cluster 1代表了部分炎症状态较高但淋巴细胞数量不低的死亡患者（图11）。鉴于个体的高度异质性，免疫簇可能有助于识别预后不良的患者，并提示及时的治疗干预。
图11 cluster 1和cluster 2患者之间的差异
小结
研究揭示了急性SFTSV感染的外周免疫特征，高炎症状态、免疫失衡、凝血功能障碍和HLH是SFTS预后不良的主要因素。免疫指标评估与实验室检查相结合，对选择SFTSV感染的预后标志物和潜在治疗靶点具有重要价值。
