早期发现、诊断和治疗是延长肺癌患者生存期最为有效的方法。LDCT筛查能够检出Ⅰ期肺癌，发现的早期肺癌患者预期10年生存率高达92%，可明显降低高危筛查者的肺癌死亡率，已经成为世界公认的高危人群肺癌筛查的可靠手段，但大量孤立性肺结节的检出也意味着假阳性率的增加。

 

绝大多数肺结节稳定或缩小甚至消失，假阳性结果会导致患者产生紧张情绪，同时需要复查CT，导致辐射剂量增加，如果行有创检查（如穿刺活检等），可能引起并发症，同时增加诊疗费用。

 

因此，筛查肺结节并准确地鉴别诊断其良恶性是肺癌防治亟待解决的重大问题。制订科学规范的肺结节评估随访策略，有助于提高肺结节精准诊断水平，提高诊治效果，使患者更好地获益。

 

在LDCT筛查工作中，严格按照随访方案给予患者随访建议，认真分析孤立性肺结节的随访变化，评估肺结节的生长特性和生长趋势，同时结合患者的肺癌危险因素（包括性别、年龄、恶性肿瘤病史等），可以尽量减少额外的射线暴露和医疗成本，并使早期肺癌患者得到及时有效的临床干预。

 

一、随访生长的肺结节

 

I-ELCAP认为，结节的生长与径线（结节的最大长径和与其垂直的最大短径的平均值）的变化有关：对于直径＜5mm的结节，平均径线变化应≥50%；对于直径5～9mm的结节，平均径线变化应≥30%；对于直径≥10mm的结节，平均径线变化应≥20%，才认为结节有生长。NLST定义的结节生长为超过10%。NELSON研究中，结节的生长定义为，重复扫描时间应至少3个月，结节的体积增长≥25%。

 

NCCN指南指出，与基线CT对比，出现下列情况可以确定为结节生长：

①结节径线＜15mm，结节生长或结节内实性成分增大≥2mm；

②结节径线≥ 15mm，结节径线增大率≥15%。

快速生长则提示为炎性病变，或者转移性病变。急性炎性病变在短时间内往往生长迅速。大部分肺癌结节的生长特征曲线为上升型，但是上升的速率不同，部分为缓慢生长，部分可以在一段时间内保持平直状态，说明肺结节肿瘤细胞内部存在异质性，活跃程度不同，导致生长速率出现不同变化。

 

实性小结节生长（肺癌）

左肺上叶尖后段实性结节（箭示），基线CT筛查径线为5mm（A），12 个月后复查径线增大为13mm（B），手术切除病理证实为浸润性腺癌

 

肺气肿患者实性结节增大（肺癌）

男，72岁，肺气肿基础，2018年3月8日发现左肺上叶尖后段实性肺结节，径线为15mm（A），未按时随访，2019年3月24日复查明显增大（B）

二、随访不变的肺结节

1958年Good和Wilson提出，如结节的稳定时间超过2年，可以认为病灶是良性的。

 

女，43岁，体检发现右肺下叶实性结节，径线约8mm，2018年2月8日（A）、2018年8月9日（B）、2020年4月1日无变化（C），考虑良性结节，肉芽肿结节

 

稳定时间超过2年的肺结节被认为是良性结节的观点适用于实性结节，不适用于亚实性结节，因为肺癌的自然生长过程多经历从不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润性腺癌到浸润性腺癌的一系列演变过程，早期生长较为缓慢，待肿瘤细胞增殖到一定阶段后将进入快速生长期；但是目前尚无确切证据显示肺结节生长增速的阈值范围。

 

因此，对于亚实性肺结节的随访间隔和随访年限，应与实性结节相区别。即使结节在超过2年的随访过程中没有明显变化，也不能排除其恶性风险。非实性结节大多惰性生长，9.8%～25.6%的非实性结节在随访过程中生长，2.1%～16.7%的非实性结节在随访过程中进展为部分实性结节，中位体积倍增时间为625～1832天，故认为对于非实性结节应该长期随访观察，随访过程中出现变化再考虑手术切除。Yankelevitz等研究表明，对于任何大小的非实性肺结节，年度随访均是安全的。

 

长期存在的亚实性结节多为肺部局灶纤维化或腺癌。纤维化所致局限性密度增高的病理基础多为肺泡萎陷和纤维增生，同时可见肺泡间隔纤维性增厚；而腺癌的病理基础为肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长，肺泡无或部分塌陷，肿瘤内部有轻至中度增生的弹性纤维。

 

同时，亚实性肺结节的随访间隔需根据结节的大小和密度共同决定，对于径线较大及实性成分较多的亚实性肺结节，随访时间应当缩短。对于随访过程中径线没有明显变化的孤立性肺结节，影像医生需注意HRCT特征的演变，包括结节形态、边缘、瘤肺交界面、内部结构及邻近结构改变，如分叶征、毛刺征、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征等，这对指导临床医生制订随访方案（包括随访间隔及随访时长）和选择手术时机至关重要。

三、随访缩小或消失的肺结节

 

孤立性良性实性肺结节缩小和（或）体积缩小的原因可能为结节内发生纤维化收缩或炎症细胞消失，当实性结节呈膨胀性改变、周围伴有晕征、没有明显恶性征象时，3个月的随访复查是必要的，从而避免侵入性检查。

 

 

男，44岁，2018 年7 月20 日体检发现右肺下叶上段实性肿块（A）；2018年9月11日（B）、2018 年12 月11 日（C）复查结节渐进性缩小

 

女，63岁，2019年12月12日检查发现右肺中叶实性结节（A）；2019年12月26日复查结

节明显缩小（B）

 

文献报道约47%的非实性肺结节可能会缩小或消失，Mrio长期随访了48例非实性肺结节的自然进程，其中8例（16.7%）出现生长，21例（43.8%）保持稳定，4例（8.3%）出现缩小，15例（31.3%）消失。非实性肺结节可能由病原体感染、肺泡出血、间质性炎症等引起，待炎症吸收好转或出血消失，肺部结节随之消失。

 

男，65岁，左肺上叶非实性结节（A）；3个月后复查结节完全消失，符合炎症吸收过程（B）

 男，32岁，2018年7月3 日体检发现右肺上叶后段部分实性结节（A），2018年9月20日复查结节吸收、消失（B）

 

研究发现50%的非实性肺结节在随访3个月后消失，其病理组织学机制可能为非特异性炎性病变。肺癌结节缩小的病理基础则与正常肺泡壁塌陷、癌灶内部纤维组织牵拉、周围炎症消退有关；瘤内纤维化程度加重代表肿瘤侵袭性增加、分化程度变差。

 

因此，当结节缩小时，应重点观察有无其他伴随恶性征象出现，同时2年及以上的随访观察期是必要的。对于多发非实性结节，如果结节减少、变淡或吸收，则延长随访周期或终止随访。

 

基线CT筛查发现左肺下叶实性肺结节（A），5个月后复查病灶缩小（B），考虑为良性病变，继续间隔1 年后复查结节增大（C），手术切除病理证实为肺癌

四、随访过程中新发肺结节

 

通常认为，对于年度复查时新发的非实性或部分实性肺结节，无论大小，首先均应考虑感染的可能。

 

新发部分实性炎性结节

男，56岁，2018年2月28日基线筛查未见异常（A）；2020年4月10 日右肺下叶后基底段新出现部分实性肺结节，径线10mm，平均CT值约–200HU（B）；2020 年5月7日复查结节明显缩小（C）；2021年4月9日年度复查结节完全消失（D）

 

新发非实性炎性结节

女，34岁，2019年10月9日基线筛查未见异常（A）；2020年6月8日左肺下叶背段见非实性结节（B）；2020年8月26日结节突然增大并变为实性结节（C）；2020年9月7日结节轻度缩小（D），术后证实为肺部隐球菌感染

 

尽管经验性抗菌治疗有潜在的危险，但当新发结节患者同时有感染症状或者细菌感染征象时，可以考虑使用经验性抗菌治疗，并建议1个月后CT随访，如果没有变化，也应长期随访，但间隔期可以适当放宽。

 

对于多发微小的非实性结节病变，如果患者吸烟则需要考虑呼吸性细支气管炎可能。若新发实性结节＜3mm，建议1年后CT复查；若新发实性结节＞3mm 但＜6mm，应3个月后再行CT复查；若新发实性结节＞6mm，患者同时有感染症状或者细菌感染征象，则可以考虑使用经验性抗菌治疗，治疗结束后1个月CT复查。

 

新发实性炎性结节

女，51岁，2020年3月25日基线筛查未见异常（A）；2021年3月26日左肺下叶后基底段新出现实性结节（B）；2021年6月2日复查结节明显缩小（C）

 

怀疑恶性结节时推荐PET，当然有少许高度恶性肺癌可以表现为较大的新发实性结节，结合增强CT及PET，高度怀疑其为恶性时，建议手术切除。

 

新发实性肺癌结节

女，65岁，2018年1月7日基线筛查未见明显异常（A）；2019年3月5日右肺中叶新出现实性结节（B），径线为20mm，术后证实为鳞癌