肥胖(obesity，adiposis)指三酰甘油在脂肪细胞中过多储存引起的疾病。随着现代社会环境、饮食结构和生活方式的变化，女性肥胖发生率逐年增加，已成为一种严重危害广大妇女身心健康的重要疾病。

 

加强女性肥胖症的防治是临床医学乃至全社会的重要任务。

饮食管理

 

肥胖妇女的饮食管理十分重要。为达到理想减肥率，每天摄取的热能必须低于耗能量2100～4200J，即做到第1个月减轻体重1.8～2.3kg，4～5个月减轻9～14kg。最好的节食方案是每天摄入热量控制在3780～5040J。理想的节食食谱包括糖类50%，蛋白质15%～20%，脂肪<30%。仅改变糖类、蛋白、脂肪的比例，而不减少总能量的摄入则达不到有效的减肥效果。

 

人的一生应注意几个特殊的节食时期，胎儿期至5岁前，应防止儿童期肥胖。青春期和成人期应注意避免超重。40～49岁减总热量的5%，50～59岁减10%，60～69岁减20%，70岁以上减30%。青春发育期、病后恢复期、妇女产后、绝经期、冬春季节是易发胖的时间，在该时期应特别注意控制饮食。

 

运动治疗

 

节食必须与运动相结合，规律锻炼降低心肌梗死发病率、降低血清LDL，而升高HDL浓度。大运动量长期锻炼可降低食欲、增加静息代谢率，但运动后1～2天可出现食欲增加的反弹现象。最佳锻炼方式是每天定时锻炼、餐前或餐后2h锻炼，每周至少留有1天的时间让肌肉和关节休息。

 

不同的运动方式能量消耗有较大的区别。提倡采用动力型、大肌肉群参与的有氧运动，包括走路、跑步、游泳、骑自行车等。水中运动被认为是康复医疗和减肥运动有发展前途的最佳运动方式。

 

药物治疗

 

下丘脑腹内侧核区饱食中枢和下丘脑外侧区的摄食中枢的共同作用为调节食欲，通过儿茶酚胺类和5-羟色胺类递质变化调节摄食行为。

 

❖运动与能量消耗题

 

 

❖运动对脂肪细胞和胰腺的作用

 

 

❖运动对皮质醇的作用

 

 

 

(1)儿茶酚胺激动药：影响儿茶酚胺类递质减肥药，其通过促进中枢去甲肾上腺素和多巴胺的释放，阻断神经末梢对去甲肾上腺素的摄取，增加突触间隙中儿茶酚胺类递质的含量，产生拟交感作用，兴奋中枢交感神经系统，引起饱感，减少进食。

§安非拉酮(安非泼拉酮，二乙胺苯丙酮)。用法：每次25mg，每日2～3次，饭前0.5～1h服用。疗程1.5～2.5个月。显效后可重复2～3个疗程。

§右苯丙胺。用法：每次2～10mg，每日2～3次，饭前30min服用，疗程6～12周。

§芬特明(苯丁胺)。用法：每次8mg，每日3次，饭前30min服用，疗程3～6个月，可减量维持减肥效果。

§苄非他明(苄甲苯丙胺)。用法：每次25～50mg，每日1～3次。

§其他：苯甲曲秦、苯丙醇胺、对氯苯丁胺等药物。

 

(2)5-羟色胺受体激动药：5-羟色胺为中枢神经系统抑制性递质，该类药物可促进5-羟色胺的生成，从而抑制食欲，减轻体重。另外，该类药物增加外周组织对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的摄取利用；降低血清中总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白-胆固醇含量，增加高密度脂蛋白含量；促进生长激素的释放，促进脂肪分解。近来发现它们也可增加原发性肺动脉高压(PPH)及心瓣膜病的发病率，故于1997年FDA宣布禁用。

§芬氟拉明(氟苯丙胺)：用法：第1周，40mg/d，早餐、晚餐前0.5～1h服用，8～12周为1个疗程。

§右芬氟拉明：每次15mg，每日2次，疗程<3个月。

§氟西汀：每次20～40mg，每日1或2次，疗程8～12周。

 

(3)吲哚类药物：同时影响儿茶酚胺和5-羟色胺的分泌，抑制去甲肾上腺素的再摄取，影响儿茶酚胺的代谢，抑制其再摄取，增加突触间隙5-羟色胺的含量，抑制进食中枢。另外可刺激β受体，促进葡萄糖的利用，降低血清中胆固醇和三酰甘油的含量。

·吗吲哚(氯丙咪吲哚)：1～2mg，每日3次，餐前1h服用，疗程8～16周。

·氯苄雷司：早晨起床服30mg，午餐前1h口服20mg。

 

(4)增加能量消耗药物

 

§中枢兴奋药：促进脂肪氧化，增加能量消耗，兴奋中枢神经系统，抑制食欲。麻黄碱，每次15～25mg，每日2次。咖啡因100～150mg/d。

§激素类药物：雄激素促进机体脂肪消耗、增加蛋白质合成和代谢率，减轻体重。常用药物包括苯丙酸诺龙和脱氢表雄酮。生长激素可减少葡萄糖的转运和利用，脂肪合成减少，增加脂肪分解，抑制脂肪积聚。

§胰岛素样生长因子-1增加脂肪分解，降低胰岛素抵抗患者血胰岛素水平，增加胰岛素敏感性，减少皮下脂肪含量，降低血清胆固醇含量。生长激素促脂肪代谢作用的可能途径是由胰岛素样生长因子-1介导的。

 

甲状腺素促进能量代谢，因此甲状腺功能减退和T₃抵抗患者，低剂量T₃(60μg/d)治疗可减轻肥胖。大剂量甲状腺素抑制内源性甲状腺素分泌和加速蛋白质分解。

 

(5)抑制消化和吸收的药物

§脂肪酶抑制药：奥利司他，抑制胃脂酶、胰脂酶、羧基酯酶和磷脂酶A₂活性，减慢胃肠道食物脂肪水解为氨基酸及单酰基甘油的过程，减少脂肪吸收，降低体内脂肪储存而减轻体重。奥利司他减少胃肠道脂肪吸收率30%、降低血清总胆固醇和LDL-C。每次120mg，每日3次，口服。

§葡萄糖苷酶抑制药：拜糖平，在肠道内竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，减少蔗糖及双糖分解生成葡萄糖，延缓、减少葡萄糖的吸收，降低餐后血糖水平，为治疗内脏型肥胖的有效药物，适用于餐后血糖过度升高的肥胖者。

 

(6)开发中的药物

§β₃肾上腺素能受体(β3-AR)激动药：β₃-AR调节脂肪水解、产热、胃肠动力等代谢功能，促进脂肪水解和褐色脂肪产热作用，减轻体重和肥胖。

§过氧化物酶体增殖物激活型受体γ(PPAR-γ)激动药及拮抗药：PPAR是一种脂质激活转录因子，PPARγ活化促进脂质代谢和调节多种基因表达。噻唑啉二酮衍生物曲格列酮激活PPAR-γ，促进脂肪细胞分化和转移，减少内脏脂肪、改善胰岛素抵抗和脂质代谢、减轻体重。

§黑皮质素(MC)受体激动药：下丘脑弓状核神经元合成阿黑皮素原(POMC)，其生成减少可引起肥胖。瘦素调节POMC基因表达，而POMC衍生物MSH与瘦素功能相关，MC-4受体和α-MSH 为神经肽Y(NPY)和瘦素介导物质。MC-4受体激动药MTⅡ通过激活MC-4受体抑制食欲、减轻体重和治疗肥胖。

§瘦素、NPY 和转录调节肽(CART)：瘦素抑制CNS内神经肽Y 生成、降低食欲和抑制摄食。肥胖妇女存在瘦素转运障碍，因此瘦素受体激动药或瘦素衍生物可改善瘦素“相对缺乏”状态。

§神经肽Y为胰多肽家族成员，其促进食欲和摄食。目前正在研制开发NPY受体Y₁和Y₅亚型拮抗药。BIBP3226是Y₁受体拮抗药，可阻断NPY诱导的AC抑制；喹唑啉可抑制Y₅受体，抑制摄食和食欲。

§加兰肽及阿立新受体抑制药：加兰肽刺激摄食，特别是脂肪类食物的摄取，减少褐色脂肪能量消耗和抑制交感神经活性。选择性加兰肽受体拮抗药减少脂肪摄入和减轻体重。阿立新(食欲素)促进食欲，而阿立新受体抑制药SB-334867-A用于防治肥胖。

§脑肠肽：与肥胖相关的脑肠肽，包括：胰升糖素样肽-1(GLP-1)、胆囊收缩素(CCK)、铃蟾肽。胰升糖素样肽-1延缓胃排空、增加胰岛素效能、维持糖类平衡和降低食欲，其合成物米格列醇已用于治疗肥胖和糖尿病Ⅱ期临床研究。

 

胆囊收缩素诱导胆囊收缩、促进胰腺分泌、延迟胃排空、增加饱感以利消化物吸收。进食后CCK释放增加，通过迷走神经将信息传送至CNS，作用于下丘脑饱食中枢，减少摄食。铃蟾肽抑制食物摄取和食欲，铃蟾肽及其受体缺陷可引起肥胖、高血压和糖耐量异常。

§解偶联蛋白(UCP)：UCP-1是褐色脂肪细胞线粒体内膜组成部分，转运脂肪酸进入线粒体，发挥产热作用。UCP激动药促进脂肪代谢和减轻体重。

§胰淀素：胰岛B细胞分泌的多肽激素，调节糖类代谢、减少胰高糖素生成和降低血糖和体重。

 

(7)中医药治疗：食疗和中医治疗以健脾益气，化痰除湿为主。多选用党参、白术、茯苓、赤豆、薏苡仁、陈皮、冬瓜、黄豆芽、鲤鱼、鳝鱼、泥鳅、鸭肉、莴笋等药物和食物组成配方。

 

手术治疗

(1)胃成形术：是沿垂直方向在胃小弯侧把胃缝合成为容量约15ml的狭长胃小袋，以限制进食量。术后1年体重可减少60%～70%，术后2～3年体重趋于稳定。该手术也可降低与肥胖相关糖尿病、高血压、高血脂等并发症。由于该手术保留胃和十二指肠完整性，因此可避免引起营养缺乏症。

(2)胃旁路术(Roux-en-Y胃旁路手术)：是在胃底部构建容量为20～30ml的胃小囊，将Roux-en-Y空肠近端襻与胃小囊吻合，在其下方4～6cm处做空肠-空肠吻合。术后1年体重明显下降，术后2～3年降低体重70%。观察发现，该手术后患者血液生长激素释放激素(ghrelin)明显降低，优于其他类型胃部手术。

(3)局部去脂术

§湿性吸脂术：适用于轻、中度肥胖者和生理性周身弥漫性肥胖。吸脂术兼有减肥和美容作用。皮肤脂肪松垂者可同时进行皮肤脂肪切除术。

§肿胀法抽脂术：局部注射2%利多卡因50ml、碳酸氢钠12.5ml、1/1000肾上腺素1ml、0.9%生理盐水1000ml，可减少手术疼痛和出血量。

§超声脂肪抽吸术(UAL)：利用16kHz超声波促进局部脂肪组织乳化，再通过负压吸除乳化液。该方法出血少、痛苦少、安全、易行。缺点是去脂效率低，只能去除皮下脂肪，仅适合于周围脂肪组织局部堆积的患者，而对腹腔和脏器周围脂肪堆积无效。吸脂后局部脂肪复原引起脂肪栓塞之虞。

§皮肤脂肪切除术：治疗局部皮肤脂肪松弛症。手术切除局部松垂的皮肤脂肪，紧缩深部筋膜组织，常用于切除腹部、臀部和上臂内侧脂肪。

(4)其他手术：包括胰旁路手术、腹腔镜手术和小肠旁路手术。